自訴人（代為告訴人）：姓名、性別、出生年月日、居民身份證號碼、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、聯系方式。

　　訴訟代理人：姓名、單位等基本情況。

　　被告人：姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、聯系方式。

　　案由: 寫明控告的罪名

　　請求事項：寫明具體訴訟請求。

　　事實和理由：寫明被告人犯罪的時間、地點、動機、情節、罪證和危害后果，主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名等。

　　此致

　　××人民法院

　　自訴人（代為告訴人）：（簽名或蓋章）

××××年××月××日