湯如江、劉金蘭、季非凡訴淮安市社會醫療保險基金管理中心行政給付案

——申請工傷保險待遇先行支付的條件及案件裁判方式

內容摘要：

   該案系工傷保險待遇先行支付典型案例。工傷保險先行支付具有救濟、救助的性質，體現了國家對工傷職工的責任和人性關懷。社會保險經辦機構具有先行支付業務的相關職責，其對申請先行支付條件的理解上存在偏差，一定程度上致先行支付制度難以落到實處。本案裁判認為，法院出具的終結本次執行裁定符合申請先行支付的條件，基于民事調解確立的待遇不能直接適用于先行支付待遇的審核，直接判決行政給付的具體金額不具有裁判的成熟性，故可以判決行政機關依法核定待遇并履行支付義務。本案例圍繞申請工傷保險待遇先行支付的條件，民事判決、調解與先行支付的關系，先行支付案件的裁判方式進行了闡釋，為此類型案件的審理提供了很好的參考示范作用。

關鍵詞：工傷保險待遇  先行支付  行政給付

【裁判要旨】

人民法院在執行程序中作出終結本次執行程序的裁定，其法律效果實際上相當于中止執行。用人單位事實上繼續參加社會保險并繳納社會保險費，并不影響職工或近親屬向社會保險經辦機構申請先行支付工傷保險待遇。

民事判決書、調解書確定的工傷保險待遇的具體項目和標準，社會保險行政部門在核定先行支付的數額或人民法院在判決行政給付時并不具有直接適用的法律效力。基于先行支付工傷保險待遇的政策性、復雜性、專業性，法院司法審查中若非已然確定先行支付的具體數額，不宜直接通過判決認定先行支付的數額，可要求社會保險行政部門依法核定給付金額并履行先行支付義務。

【相關法條】

《中華人民共和國社會保險法》第四十一條  職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。

從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規定追償。

從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經辦機構可以依照本法第六十三條的規定追償。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條  職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。

職工被認定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇：

（一）用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；

（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；

（三）依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的；

（四）職工認為用人單位不支付的其他情形。

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第八條 用人單位未按照第七條規定按時足額支付的，社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定，先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。

【案件索引】

一審：江蘇省淮安市清江浦區人民法院（2018）蘇0812行初251號（2019年5月6日）

二審：江蘇省淮安市中級人民法院（2019）蘇08行終134號行政判決書（2019年8月12日）

【基本案情】

原告湯如江、劉金蘭、季非凡（以下簡稱湯如江等三人）系工傷職工湯雅麗的近親屬。湯雅麗系淮安市金恒泰科技有限公司（以下簡稱金恒泰公司）職工，公司未為其繳納工傷保險。湯雅麗在下班途中發生交通事故死亡。之后，淮安市人力資源和社會保障局認定湯雅麗為工傷。

原告湯如江等三人與第三人金恒泰公司工傷保險待遇一案，淮安市中級人民法院作出（2014）淮中民終字第2181號民事調解書，調解書確認從2016年5月起至湯如江等三人享受撫恤金條件消失時止，金恒泰公司按照淮安市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資的60%的30%分別按月支付供養親屬撫恤金；上述費用于每年的6月30日和12月30日分兩次支付……”。

因第三人金恒泰公司逾期未支付供養親屬撫恤金，湯如江等三人向法院申請執行，要求第三人金恒泰公司履行民事調解書確定的支付供養親屬撫恤金義務。淮安經濟技術開發區人民法院以暫未發現被執行人下落及其可供執行的財產或財產線索為由，作出（2018）蘇0891執169號執行裁定書，終結民事調解書的本次執行程序。

2018年7月、9月，原告湯如江等三人向被告淮安市社會醫療保險基金管理中心（以下簡稱淮安市醫保中心）申請先行支付供養親屬撫恤金。被告淮安市醫保中心經調查，向原告方提供了《關于金恒泰公司社會保險費繳納情況的說明》、金恒泰公司社會保險費繳納的截圖等材料，以第三人金恒泰公司處于正常營業狀態，尚在正常繳納社會保險費，存在可以執行的財產線索，建議原告申請法院恢復執行。淮安市醫保中心認為湯如江等三人申請先行支付的條件不成立，拒絕履行先行支付義務。原告湯如江等三人不服，提起本案行政訴訟。

【裁判結果】

江蘇省淮安市清江浦區人民法院于2019年5月6日作出（2018）蘇0812行初251號行政判決：被告淮安市社會醫療保險基金管理中心于本判決生效之日起60日內針對原告的請求重新作出處理。

湯如江等三人、淮安市醫保中心均不服一審裁定，提起上訴。二審審理中，上訴人淮安市醫保中心申請撤回上訴，法院依法予以準許。

江蘇省淮安市中級人民法院于2019年8月12日作出（2019）蘇08行終143號行政判決：駁回上訴，維持原判。

【裁判理由】

法院生效判決認為：

一、關于上訴人湯如江等三人申請是否符合社會保險基金先行支付的條件，淮安市市醫保中心是否應當履行支付職責問題。第三人金恒泰公司未依法參加工傷保險，應由其支付職工的工傷保險待遇。上訴人湯如江等三人在申請先行支付時，提供了法院（2018）蘇0891執169號執行裁定書，證明法院已經窮盡財產調查措施，并終結本次執行程序，仍沒有發現第三人有可供執行的財產，故該申請符合《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱《先行支付辦法》）第六條第二款第三項規定的情形。且從法律規定來看，第三人金恒泰公司以其行為表明其拒絕支付的意思表示，該拒絕支付也符合法律所規定的“不支付”條件，上訴人湯如江等三人申請先行支付條件具備，淮安市醫保中心依法應予支付。

二、關于上訴人湯如江等三人申請先行支付的供養親屬撫恤金標準是否合法、本案中應否予以審查的問題。淮安市醫保中心在一審中辯稱其不應當先行支付，而不是爭議其先行支付的標準是否合法，因此，法院需要審查的主要是申請人申請先行支付的條件是否具備。如前所述，申請人申請先行支付條件已具備，淮安市醫保中心應當依法予以支付。至于標準的問題，上訴人湯如江等三人與第三人金恒泰公司在民事案件中達成的調解協議，只對協議雙方具有約束力，其約定的給付標準是否符合法律所規定的標準，應由行政機關在審查中予以確定，本案中不作審查。

【案例注解】

本案是涉及工傷保險待遇先行支付的典型案例。工傷保險先行支付是國家在社會保險領域設立的社會保障機制，旨在保障工傷職工在受到傷害時能夠及時得到救濟。用人單位未為職工繳納工傷保險費，職工認定工傷后應享受的工傷保險待遇由用人單位支付。用人單位不履行支付義務的，工傷職工及近親屬可以申請工傷保險基金先行支付。實務中，社會保險經辦機構以不符合支付條件為由不予先行支付的事例仍然較多。法院對因不予先行支付案件引發的行政訴訟，需要審查處理的問題主要有三個方面：一是申請先行支付是否符合法定的條件；二是民事判決、調解確定的工傷保險待遇與先行支付待遇審核的關系；三是要求社會保險經辦機構給付工傷保險待遇案件的裁判方式。本案例圍繞申請先行支付工傷保險待遇的條件、民事判決或調解與先行支付的關系、先行支付類行政案件的裁判方式三個問題進行闡釋，為此類型案件審理提供了很好的參考示范作用。該案審理以及案例分析重點解決了以下三個問題：

一、法院出具的終結本次執行裁定法律效果相當于中止執行，用人單位事實上繼續繳納社會保險費，并不影響職工或近親屬申請先行支付工傷保險待遇。

職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，職工認定工傷后原則上應由用人單位按照規定支付工傷保險待遇。因用人單位不能履行支付義務，導致工傷職工的合法權益不能及時得到實現。國家通過立法設立了先行支付制度、履行先行支付義務，體現了對工傷職工的人性關懷和救濟。《社會保險法》并未規定申請先行支付的條件。《先行支付辦法》第六條第二款規定了職工或近親屬可以申請先行支付的情形：（一）用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的；（二）用人單位拒絕支付全部或者部分費用的；（三）依法經仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執行文書的；（四）職工認為用人單位不支付的其他情形。實務中，一些社會保險經辦機構對先行支付申請是否符合上述規定的條件，在理解認識上存在偏差。有的認為，必須經過執行程序未獲得工傷保險待遇后才符合先行支付條件，甚至認為應當向法院申請恢復執行。本案例認為，準確理解規章規定的申請先行支付的四種情形，是否可以啟動先行支付程序的關鍵是用人單位不支付或不能支付，執行程序并非申請先行支付的必經程序。社會保險經辦機構要求必須申請執行或申請恢復執行，無形中增加了申請先行支付的條件，不具有法律依據。

首先，上述規章規定了職工及其近親屬可以申請先行支付的四種法定情形。只要符合四種情形之一的，即可以申請先行支付，并無申請先行支付必須經過執行程序不能獲得工傷保險待遇后才可以申請。法院出具中止執行文書只是可以申請的一種情形，社會保險經辦機構要求必須經過執行程序才能申請先行支付違背了規章規定。

其次，要求經過執行程序才能申請先行支付，不符合先行支付制度的立法目的。設立工傷保險先行支付的目的是在用人單位未繳納保險情況下的工傷職工及近親屬能夠及時享受工傷保險待遇。社會保險經辦機構要求執行程序后才能啟動先行支付，將使工傷職工及其近親屬獲得工傷保險待遇耗費較多的時間、精力，必將造成職工、近親屬不能及時享受到先行支付工傷保險待遇的國家關懷。如此，工傷保險先行支付制度難以貫徹落實，不符合先行支付制度的立法目的。

最后，“用人單位不支付的情形”系兜底條款。只要職工或近親屬有證據證明用人單位不支付的情形存在，即可以啟動先行支付，不能機械片面理解規章規定的先行支付條件，將其限縮于僅例舉的情形。實務中可以申請先行支付的情形仍可擴展。如，法院出具的終結本次執行程序的裁定、法院在執行程序中因被執行人被法院裁定宣告破產而終結執行，職工或近親屬取得該裁定均可以啟動先行支付程序，并非必須是中止執行的裁定。

綜上，本案法院已經出具終結本次執行程序的裁定，其法律效果相當于中止執行。用人單位事實上繼續參加社會保險并繳納社會保險費，即便該情形屬實，也意味著用人單位不愿意支付工傷保險待遇或采取其他措施規避執行。社會保險經辦機構如認為執行不當，可向執行法院反饋，并不影響職工或近親屬提出先行支付申請。社會保險經辦機構要求當事人申請恢復執行，超出了規章規定的申請先行支付的條件，其拒絕履行行政給付義務并不合法。

二、民事判決書、民事調解書確定的工傷保險待遇的具體項目和標準，社會保險經辦機構在核定先行支付的數額或人民法院在判決行政給付時并不具有直接適用的法律效力。

用人單位未繳納工傷保險，往往不愿支付工傷職工的工傷保險待遇。職工或近親屬多通過提起仲裁、訴訟來等確定應享受的工傷保險待遇的具體項目、標準。社會保險經辦機構核定先行支付或法院司法審查中判決社會保險經辦機構履行行政給付時，需要處理民事判決、調解與先行支付的關系，亦即民事判決、調解的效力是否及于先行支付、能否作為直接依據來確定先行支付的具體費用。

首先，民事判決書、調解書對社會保險經辦機構并不具有既判力和羈束力。生效法律文書對當事人具有拘束力。一方拒絕履行生效判決、調解確定的內容，另一方可以申請執行。法院在確定工傷保險待遇數額有一定的裁量空間，而民事判決、調解的內容也能體現民事權利主體在一定范圍內自愿處分權利。不同于民事侵權賠償請求，社會保險經辦機構核定先行支付待遇要嚴格按照規定執行，不能自由裁量。民事判決、調解確定的工傷保險待遇僅在民事訴訟的當事人之間具有法律效力，并不及于先行支付行為，其不具有直接適用的效力。

其次，先行支付的范圍與民事判決、調解的工傷保險待遇內容不同。先行支付的項目僅限于可以從工傷保險基金支付的項目。對于工資福利、傷殘津貼等應由用人單位支付的工傷保險待遇的部分項目不在工傷保險基金支付或先行支付的范圍內。因此，工傷保險基金先行支付的范圍并不等同于民事裁判確立的工傷保險待遇內容。社會保險經辦機構核定先行支付的項目費用時，不能直接適用民事裁判的內容。

最后，社會保險經辦機構具有核定先行支付工傷保險待遇的職權職責。先行支付的基金來源于用人單位為參保職工繳納的工傷保險費，具有較強的政策、救助性質。考慮到資源的合理配置以及追償權的實現難度，兼顧基金的安全運行與可持續性，先行支付工傷保險待遇的具體標準相對更為嚴格。社會保險經辦機構應按照法律、法規、規章以及相關政策文件的規定核定先行支付的具體數額，缺乏自由裁量的空間。即便先行支付的項目范圍與法院裁判相同，社會保險經辦機構也應依法核定金額，而不是依據法院裁判來確定先行支付的數額。

綜上，職工或近親屬通過行政訴訟要求按照民事判決、調解確定的內容予以先行支付的，一般并不能得到法院支持。民事判決書、調解書確定的項目費用并不等同于社會保險經辦機構在先行支付中核定的支付項目費用。本案例，民事調解書確定的供養親屬撫恤金的標準，系依據2016年淮安市城鎮非私營單位在崗職工月平均工資為基準確立的。社會保險經辦機構核定先行支付數額時，需要核實工亡職工生前工資標準、民事調解書確定的數額是否符合法律法規規章的規定。此外，還需要審核上訴人是否符合供養親屬的范圍、供養親屬撫恤金有無政策調整等具體事項。因此，法院民事判決、調解確定的數額在先行支付時并不具有直接適用的法律效力。

三、法院經審查認為社會保險經辦機構應當先行支付的，若非已然確定先行支付的具體數額，不宜直接通過判決認定先行支付的數額，可要求社會保險行政部門依法核定給付金額并履行先行支付義務。

工傷職工及其近親屬申請先行支付，對社會保險經辦機構作出的不予先行支付決定或先行支付的數額有異議提起訴訟，其目的是要求經辦機構履行行政給付義務，獲得先行支付工傷保險待遇。實務中，當事人提起先行支付訴訟的訴訟請求不同，不同法院對此類案件的案由歸納亦不同，出現了多種不同的裁判方式。法院經審查申請符合先行支付條件的，案件的裁判方式主要有三種：一是判決社會保險經辦機構履行先行支付職責或對先行支付申請重新作出處理；二是判決社會保險經辦機構依法核定先行支付的數額并履行支付義務；三是判決社會保險經辦機構給付具體的工傷保險待遇。案件裁判方式上，法院應根據當事人的訴訟請求準確定性案由，并充分尊重社會保險經辦機構對待遇核定的首次判斷權，綜合考慮案件的裁判時機是否成熟作出妥當的裁判。

首先，行政給付與不履行法定職責案件的判決方式不同。行政給付案件系要求行政機關履行特定的金錢給付或特定財物交付義務，不同于履行職責案件要求履行的行為義務。行政給付義務本系特殊的要求履行法定職責。為更加清晰區分二者的適用條件，法律將行為義務的履行規定為履行判決，金錢及財物的交付義務履行規定為給付判決。訴請先行支付工傷保險待遇的案件，雖也有要求履行法定職責，但最終目的均指向金錢財物的給付，其案件案由歸結為行政給付更為精準。若案由歸結為履行法定職責，通過判決履行法定職責或重新處理，仍然給了行政機關較多的履職裁量權，與司法審查認定的先行支付條件已經成就。如此裁判，導致糾紛解決不夠徹底，可能造成行政程序空轉，給當事人帶來訟累，不利于行政爭議的有效化解。

其次，行政給付案件涉及的金錢數額在行政機關未首次核定判斷的情況下，通常應由其先行處理。基于行政首次判斷權理論，核定先行支付的待遇系社會保險經辦機構的職權范圍內的事項。社會保險經辦機構不予先行支付的，其并沒有核定行政給付的金額。基于先行支付工傷保險待遇的政策性、復雜性、專業性，一般應遵循行政機關的首次判斷權，由其先行核定處理。法院司法審查認為先行支付的條件已經成就，應判決社會保險經辦機構核定先行支付的數額并履行支付義務，而非由法院直接核定先行支付的具體數額。若申請人對已經核定給付的數額有異議，仍可另行主張權利。

最后，涉及金錢給付的案件的裁判方式，法院需要考慮裁判時機是否成熟。法院經審查行政機關依法負有給付義務的，應當判決其履行該給付義務。行政給付要求直接給付金錢的，其請求的金額必須確定。若給付金額不能確定，則難以判決直接履行具體的給付內容。基于行政訴訟實質性化解爭議的需要，行政給付案件的裁判方式也應盡量明確并可實現。法院認為裁判時機成熟，根據具體個案情況能夠查清行政給付的金額，當然可以確定具體的金額給付并判決履行查清后判決給付具體的金錢給付義務，并非一律判決行政機關先行審核并履行給付義務。

綜上，本案社會保險經辦機構并未核定先行支付的工傷保險待遇，而法院民事調解書確立的供養親屬撫恤金的數額也不能直接適用。案件審理中，各方對先行支付的撫恤金待遇分歧較大。如法院裁判行政給付的具體數額，需要審查民事調解確立的標準是否符合相關法律政策規定、湯如江等三人是否符合供養親屬范圍、職工工資是否低于當地社會平均工資、當地上對供養親屬的標準是否調整等諸多事項。基于此，本案查明給付的金額并直接裁判的時機并不成熟，故要求社會保險經辦機構依法核定待遇并支付。

編寫人  江蘇省淮安市中級人民法院  王伏剛